医疗保障制度转型：走向全民健康保险

Andrew0258

中国的医疗保障体系经历了长期而艰苦的渐进型改革，形成了以社会医疗保险为主，医疗救助、公费医疗和商业健康保险为辅的制度架构。今天，绝大多数中国国民有了某种形式和某种程度的医疗保障，全民医保的时代已经到来。但是，随着新医改的推进，医疗保障体系中原有的“碎片化”现象不但没有消除，反而由于制度变革中必然蕴含的“路径依赖”问题，导致医疗保障体系内部的若干制度安排之间出现了不协调。这些问题的存在，不仅不利于医疗保障事业的发展，而且还对整个社会发展（或民生促进）事业带来消极的影响。
因此，中国医疗保障体系亟待进一步转型。转型的方向，就是将现有的基本医疗保障体系从分散化、碎片化的社会医疗保险制度，改造为集中化、一体化的社会医疗保险制度，即全民健康保险（以下简称“全民健保”）。作为社会医疗保险的一种运作模式，全民健保制度具有筹资与支付水平公平、支付服务集中、待遇可携带可漫游的特点。
实际上，中国现行的基本医疗保障体系中，已经蕴含着全民健保的某些制度要素，因此走向全民健保可以采取渐进主义的做法，制度转型的阻力和障碍比较少。更为重要的是，这一转型是发展型社会政策的完美体现，具有同时促进经济增长和社会发展的双重功效。从短期来看，推进全民健保实际上是一种简单易行而又可持续的大减税计划，可以立竿见影地促进经济增长，并且有助于经济增长模式的转变；从长远来看，全民健保制度的建立，标志着“社会性基础设施”的建设又迈上了一个新的台阶，这必将为中国重建福利国家的努力奠定一个良好的基础。
一、医疗保障制度“碎片化”及其挑战
中国现行的医疗保障体系由四个部分组成：（1）基本医疗保障制度，（2）医疗救助制度；（3）公费医疗制度；（4）民营健康保险。其中，基本医疗保障体系是主干，它由三大社会医疗保险制度所组成，即城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）。
到2010年底，基本医疗保障体系的参保者达到12.7亿人，占中国总人口的近95%。其他三个制度扮演补充性的角色，其中医疗救助制度的功能是为城乡贫困人群支付参保费，使他们能为基本医疗保障体系所覆盖，同时还为他们提供“二次医疗救助”，即报销一部分基本医疗保障体系不能支付的医药费用。
公费医疗制度的受益人是一部分公务员和事业单位“编制内职工”，这一制度在全国许多地方正在并入城镇职工医保，因此其受益者人群的规模正在大幅度缩减，估计不足1350万人，不到全国总人口的1%，但其所耗费的财政资金却相当可观，2010年达567.4亿元，占政府预算内卫生支出的9.9%，因此被社会各界严重诟病。
总体上，民营健康保险在中国尚未得到应有的发展：一方面，民营非营利性医疗保险基本上尚未出现，其发展甚至没有提上公共政策的议事日程；另一方面，商业健康保险也由于种种原因尚不发达，其理赔支出在医疗费用中的比重很低，长期以来不足5%。
从制度变革的角度来看，基本医疗保障体系的建立采取了渐进增量主义的路径，即在原有城镇职工医保和新农合的基础上，新增了城镇居民医保。由于制度变革具有路径依赖的特性，基本医疗保障体系中的三个社会医疗保险在制度框架上有很大的不同。因此，到今天，在基本医疗保障体系的健全之路上已经出现了很多问题，有些属于旧制度自身滋生出来的问题，有些则属于新制度与旧制度之间的磨合与冲突。
这些问题大体可以归为三类：
第一类属于城镇职工医保自身的问题，如个人账户存在的必要性、基金大量结余并在医药费用不断上涨的形势下不断贬值、参保者免予继续缴费所需的累计缴费年限争议，以及参保者迁移后医保关系的转移接续等等。
第二类属于三种医疗保险都会面临的共同问题，如筹资水平和保障水平的地区差别巨大、统筹层次都过低而提高的步调存在巨大的地区间差异、参保者异地就医的医疗保障存在漏洞等等。
第三类涉及到三种社会医疗保险之间关系的问题，如城镇职工医保和另两种医疗保险的筹资模式存在巨大的差别、三种医疗保险缴费水平和待遇水平的不一、城镇职工医保随着城镇居民医保待遇水平的提高而日益面临逆向选择，以及三种医疗保险能否城乡一体化等等。
概括起来，这些问题产生的根源，在于中国医疗保障体系作为一个整体，尤其是其主干基本医疗保障体系，存在着严重的“碎片化”现象。
所有这些问题的出现，为中国医疗保障事业的进一步发展，提出了严峻的挑战。目前，无论是各级政府还是社会舆论，对于这些问题的反应以及提出的解决方案或采取的缓解措施，基本上都是支离破碎的，缺乏全局性的、战略性的、前瞻性的考量。
因此，为了应对碎片化所带来的挑战，中国医疗保障体系亟待进一步改革。改革的方向就是走向全民健康保险制度。
二、走向全民健康保险
全民健保是在世界上很多国家和地区通行的一种医疗保障制度，其特色有二：一是通过专项税收或健保费筹资；二是在一定区域内实行集中化、一体化的医疗服务购买。因此，在有关医疗政策的国际文献中，全民健康保险又被统称为“集中化的社会医疗保险”，而不同人群参加不同社会医疗保险的制度则被称为“分散化的社会医疗保险”。
如果中国走向全民健保，不仅医疗保障体系中出现的很多问题可以迎刃而解，具有健全中国医疗保障体系的长远性战略益处，而且还能在短期内提高国民的现金收入水平，促进国内消费，有助于中国渡过暂时的经济困境，并促进经济发展模式的转型。
在此，我们首先勾画出这一制度的三大框架性要素，即：（1）公共财政主导筹资；（2）保险机构购买医疗服务；（3）医疗服务走向多元竞争的格局。鉴于医疗服务供方多元竞争格局的形成是现行全民医疗保险制度正常运转的支撑条件，也是新医改供方改革业已确定的方向，对此笔者已经多次撰文详述，因此本文不再赘述。本文的重点放在前两个制度性框架。
（一）公共财政主导全民健保的筹资
全民健保的筹资模式非常简单，由参保者缴费和公共财政补贴两部分组成。这同城镇居民医保和新农合的筹资模式一样。因此，全民健保的建立，意味着废除城镇职工医保，即废除由单位和职工缴费的筹资模式，代之以参保者缴费和政府财政补贴。换言之，所有就业者不再缴纳占其基本工资2%的职工医保参保费，而其工作单位也不必缴纳占其基本工资6-8%的参保费。在废除城镇职工医保之后，现行基本医疗保障体系中的三大社会医疗保险实现“三险合一”，成为统一的全民健康保险。所有参保者缴纳一样的参保费，获得一样的健保待遇。由此，基本医疗保障体系在制度上实现全国统一。