长沙市政府购买社区医疗卫生服务的成效、问题与对策

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摘要：目前，各级政府购买社区卫生服务政策逐步完善，为进一步推动政府转型和改革社会卫生服务体制奠定了基础。但是，从长沙市的实践来看，由于公共卫生服务体系不健全、管理体制不完善、城市政府财力有限、对公共卫生服务项目认识不够、考核监管不到位等一系列原因，导致了政府购买公共卫生服务总量有限、结构不均衡、社区卫生资源利用率不高等问题。提高地方政府购买社区公共卫生服务效率的途径，一是准确定位政府职能，二是科学确立购买项目，三是加强对购买的考核与监管，四是培育购买的合格承接主体，五是完善政府购买的配套改革，六是创新政府购买服务投入方式。
关键词：城市社区；卫生服务；政府购买
中图分类号：C93
文献标识码：A
文章编号：1009-3605（2016）01-0010-06
政府购买基本医疗服务是财政对公共卫生投入方式的转变，其购买服务的核心指向是政府作为购买者，以契约方式形成竞争机制，激励约束医疗服务的供方。这种公共卫生服务提供模式的优势体现在能够改善服务绩效、提高服务质量、减少医疗费用，能够明确购买者与提供者之间的角色责任关系，政府作为购买方负责卫生服务筹资与卫生资源的宏观配置，私人部门和其他医疗机构作为提供方负责卫生服务的供给与微观卫生资源的配置。在当代，政府购买基本医疗服务已逐渐成为各国政府提升医疗服务水平和效率的重要工具。
一、长沙市政府购买社区公共卫生服务的发展历程
长沙市目前共有芙蓉、天心、岳麓、开福、雨花、望城、高新等七个城区，及长沙县、宁乡县、浏阳市，共有人口714.46万人，其中城市人口467.67万人，城区的街道、开发区、局（场）53个，社区居民委员会359个，乡（镇）8个。长沙市历届政府都把发展社区卫生服务作为改革城市卫生服务体系摆在重要位置。1997年，长沙市社区卫生服务工作试点放在了岳麓区，取得了很多成功经验，并迅速在其他各区推广。自2002年起，先后分9批批准成立了基层医疗卫生机构共287个，社区卫生服务机构的布局、设置不断科学合理，政府对社区卫生服务项目投入的功能日益突显。天心区、岳麓区已分别予2004、2005年通过市、省、国家的三级评审，获得了“全国社区卫生服务示范区”称号，而且岳麓区还获得了“有中医药特色全国社区卫生服务示范区”称号。（沈继红，2006）截至2014年底，全市共有58家社区卫生服务中心，其中政府和政府医院举办共46家，约占80%，民办的10家，占l7.2%，企事业单位医院举办2家，占3%； 204家服务站中，政府和政府医院办的ll家，占5.4%，民办的182家，占89%。根据财政部卫生部《城市社区公共卫生服务专项补助资金管理办法》（财社[2008]2号）规定，“各级财政要努力调整支出结构，增加投入，建立健全稳定的城市社区公共卫生服务经费保障机制。区级和设区的市级政府承担社区卫生服务补助的主要责任，应按社区服务人口人均一定标准在预算中安排专项补助资金。”长沙市从2009年15元/人标准增加到2014年35元/人标准，按照社区常住人口数为基数，给各区县政府进行基本公共卫生服务专项补助。2013年，长沙市在芙蓉区、岳麓区、开福区、望城区开展了“家庭健康契约式服务”探索，取得有益成效，受到群众欢迎。全身性健康体检，个性化健康资讯定期发送，还有健康评估、健康指导、健康咨询等私人保健医生才有的服务项目，将走进长沙的千家万户。
二、长沙市政府购买社区公共卫生服务的成效
2008年《湖南省城市社区公共卫生服务项目》指出，社区居民能够免费享受的公共卫生服务包括建立家庭健康档案、防治艾滋病、定期测量血压情况、访视新生儿家庭等17项，按照政策规定，城市社区卫生服务机构提供的公共卫生服务应该由政府买单。在长沙，2011年ll月13日，市公共卫生中心建设工程正式奠基，该项目由财政全额拨款完成，项目建成后，市疾病预防控制中心、市卫生监督所、市医疗紧急救援中心、长沙血液中心等部门将集中在长沙市公共卫生中心办公，将大大改善和提升长沙市公共卫生服务水平和质量。2013年长沙市出台《基层医疗卫生机构建设指导标准（修订版）》。按照长沙市卫生局市财政局《关于进一步加强基本公共卫生服务绩效考核管理的通知》（长卫政发[2012]28号）要求，市卫生局会同市财政局每年7月初对各区、县（市）基本公共卫生服务工作进行考核。这些措施使长沙市政府购买社区卫生服务取得了很大成效。
1.全面实施基本公共卫生服务项目
市级财政预算安排公共卫生服务专项经费，并逐年加大经费投入。2009年以来，市财政共安排基本公共卫生配套经费6715.19万元，对进入基本公共卫生服务目录的项目按照国家标准逐项补贴到人、到医疗机构。在各种经营性公共场所及食品系统全面推行卫生监督量化分级管理。特别是近3年来，高血压、糖尿病等慢性病呈高发态势，社区为他们提供必要的服务；65岁以上的老年人健康服务和管理以及孕产妇和儿童保健建档等工作越来越常态化，将孕产妇及儿童死亡率始终控制在较低水平。超额完成农村妇女“两癌”检查三年周期项目，完成官颈癌检查88952例、乳腺癌检查6259例。
2.社区卫生机构的设施和能力得到改善与提高
逐步完善卫生应急指挥机构和公共卫生服务体系，调整充实市县两级卫生监督及疾控机构人员，基本完成区、县（市）公共卫生专业机构业务用房建设。社区卫生服务机构的布局符合设定的标准要求，且服务能力有了明显提高。一大批社区医院和诊所建立起来。在乡镇卫生院和社区卫生服务中心选配了卫生监督协管员。市县两级已构建起医疗紧急救援网络，四县市依托县级医院建立县域内院前急救体系，配置必要的救护设施设备。投资1.9亿元、占地60亩、建筑面积达3.2万平方米的市公共卫生中心2012年建成投入使用。截止到2014年12月，长沙市城区已建立社区卫生服务中心58个，社区卫生服务站204所，社区卫生服务机构覆盖率达l00%以上，社区居民步行到社区卫生服务中心（站）用时情况大致为10-25分钟，社区卫生服务三级网络基本形成，能方便大多数居民就近接受社区提供的医疗卫生服务。
3.区域卫生规划及卫生信息建设稳步推进
长沙市卫生局在深入社区调查研究的基础上制定了区域卫生规划、社区医疗机构设置规划及社区公共医疗建设用地规划，并且对各类社区医疗机构的数量、规模、布局和功能进行了详细说明。第一步有效整合、合理配置和有效利用卫生资源，提高医疗资源利用率。第二步按照区域卫生发展规划，规划医疗卫生中长期建设用地。第三步建设市级卫生信息平台。目前市政府已批准同意立项，并初步按3-5年的建设工期，预计市级财政安排专项经费6000万元。市卫生局成立卫生信息化建设工作领导小组，完成前期调研工作，力争通过3-5年的努力，全面实现全市各类医疗卫生信息资源共享，促进提高医疗服务质量和效率。另外，根据省卫生厅农村卫生信息化建设要求，在宁乡、长沙县试点基础上，正在各区县（市）全面推行农村卫生信息化建设工作，目前进展顺利。
4.推行多层级的基本公共卫生服务绩效考核
2011年市政府批准下发由市卫生、财政部门联合制定的《长沙市基本公共卫生服务均等化绩效考核方案》，在基层医疗机构全面实施“双考核、双挂钩”制度，卫生、财政、人社等部门对基层医疗机构进行绩效考核，将考核结果与财政补助挂钩，对卫生人员进行绩效考核，将考核结果与绩效工资挂钩，实行奖优罚劣。2012年3月，市卫生、财政所联合下发《关于进一步加强基本公共卫生绩效考核管理的通知》，通过建立责任分解制、专业制、分散考核制、经费挂钩制、信息报送制、一票否决制等六项制度，进一步加强全市基本公共卫生工作。
三、长沙市政府购买社区医疗卫生服务存在的主要问题
1.政府财力不足，购买总量有限
近年来，长沙市财政收入高速增长，2014年突破千亿大关，达1002亿元人民币，人均财政收入13875元，仅长沙县去年财政收入就达200亿元人民币。但是，用于购买基本公共医疗卫生服务的支出并没有与财政增速相当。当前长沙市社区公共卫生服务项目的政府购买严重不足，其中主要是政府财政用于公共卫生支出有限，特别是用于对社区基本公共医疗卫生服务项目购买水平不高。目前长沙市的社区基本公共卫生服务包括健康档案、儿童保健、老年保健、残疾人医疗康复管理、高危人群和重点慢性病筛查、重性精神病患者社区管理、一类疫苗儿童预防接种、疫情监测报告、卫生知识普及、高血压、糖尿病管理、艾滋病防治、结核病防治；妇女保健及计划生育技术服务等15个免费项目，这些项目在某种程度上讲就是公共财政对公共卫生服务的购买，但是，这些公共卫生服务项目往往没有经济回报，因而政府财力就会选择性支持或者没有支持。
从长沙市的社区卫生服务项目政府购买情况来看，社区公共卫生服务项目的成本并没有得到合理的补偿，政府购买的比率仅仅有62.3%，因此，政府购买的空间还非常大。以天心区为例，全区共有社区卫生服务中心（站）30个，除提供常见病和多发病的基本医疗服务外，每一个中心（站）都要对15种卫生服务项目提供免费服务，也就是说只要社区居民有卫生服务请求符合15种项目要求，以上中心（站）必须无条件为他们提供。这就要求这些中心（站）必须具备提供15种免费服务的基本条件：一定的仪器检测设备、合格的全科医生、达标的办公场地、足够的病房和床位等等。据了解，部分社区卫生服务中心（站）的情况不尽如人意，有的甚至运行都困难。大多数社区卫生服务项目都是区政府和街道社区要求先做后补，运行成本很高，且因为自身与综合性医院、区域性医院、社区医院相比没有优势而效益很低，绝对地影响了部分社区卫生服务中心提高基本医疗卫生服务的积极性。
2.项目认识有误区，购买结构不均衡
一般来说，残疾人康复、艾滋病预防、结核病预防、老年保健等项目的购买水平相对最低，而传染病预防、免疫规划、妇女保健等项目补偿相对居中，慢性非传染疾病预防、儿童保健、突发公共卫生服务等项目补偿相对最高。由于认识不够，补偿水平会随着地方领导的认识水平以及地方经济发展水平而有各自不同，也会使得不同地方政府在社区公共医疗卫生服务投入上产生偏差，社会效果也将大打折扣。比如，因为健康教育是纯公共产品，外部效益非常强，相对儿童计划免疫无法获利或短期难以获益，所以社区补偿少，又比如，结核病防治、残疾人项目、老年人项目和艾滋病预防，因为国家长期重视不够，补偿相对较少。因此也是造成今天传染病和突发公共卫生事件越来越频繁的原因之一。
目前政府对社区医疗服务的政府购买结构不合理，一方面因为社区医疗资源分布不均，岳麓区、开福区和芙蓉区大型综合性医院相对多些，开福区有湘雅医院、长沙市第一医院、解放军163医院等63家医疗机构，岳麓区有省肿瘤医院、武警部队医院、湘雅附三医院等71家医疗机构，芙蓉区有省人民医院、省军区医院、黄兴医院等大小56家医院及医疗机构。这三个区共有社区268个，平均0.7个医疗机构。另一方面，补偿结构和补偿项目不均衡。目前长沙市大多数社区卫生服务机构主要还是以传统的门诊看病治疗和医疗药品零售为主的服务方式，与社区医疗卫生机构应该具备多种综合功能有很大差距。政府只是笼统地对15项免费卫生项目进行补偿，缺乏准确对接，致使当前政府购买项目不能有效地开展，15项免费服务能全部到位的社区卫生服务很难看到。通过对城市中心区的社区公共卫生服务中心（站）的调查来看，这些中心（站）的主要功能还是以盈利服务为主，比如，老年保健、残疾人医疗康复管理、高危人群和重点慢性病筛查、疫情监测报告、艾滋病防治、结核病防治等多项服务基本没做。
3.管理体制不完善，资源利用率不高
目前，社区卫生服务机构不但要保证有相当大的财力用于社区基本公共卫生服务项目建设，比如，建立社区居民健康档案；对社区居民进行健康教育；预防传染病和计划免疫；老年保健等等。还要保证机构自身的医技人员和其他服务人员工资和相关福利。由于管理体制不完善，政府购买社区公共卫生服务补偿方式过于单一，社区机构对地区政府依赖太大；由予政府财政购买过于随意和缺乏持续性和均衡性，导致公共卫生服务项目干得越多，亏损也越大。以2013年为例，长沙市财政当年安排3000万元，区县财政按1：1比例配套，用于加强社区医疗机构服务项目提升、业务用房建设、诊疗设备配备和专业人员培养。虽然，政府购买的社区公共卫生项目逐渐改善和提高，但是，由于社区规模大小不一，情况也千差万别，特别是财政状况互不相同，在具体的项目实施过程中经常造成补偿资金到达不及时，或者补偿很少和得不到补偿，满足不了社区服务的需要。
社区卫生资源包括各类医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、社区康复中心、卫生医疗志愿者、医生及从业者等。社区卫生资源的利用效率对缓解就医压力，树立对政府和社区信心至关重要。以芙蓉区五里牌社区为例，地处车站北路，面积0.34平方公里，有居民千余户，常佳人口三千多人，辖区有楚雅医院（加挂“社区卫生服务中心”）、长江医院、楚仁堂药房，未有服务站，志愿者也没成规模，这些医院药房主要以营利为主，只对城镇医保感兴趣，一般不主动提供社区公共卫生服务，街道社区对现有医疗资源利用有限，社区卫生服务中心也只是按统计人数从街道和区财政获得专项补助。另一方面，社区卫生机构服务人员的技术也直接关系到社区卫生机构资源利用效率，由于距离综合性医院近，广大居民出现病情直接去湘雅医院或省人民医院。
四、推进长沙市政府购买社区医疗卫生服务的对策
1.明确政府在社区医疗卫生服务购买中的职能定位
明确政府公共卫生服务职能，就是要明确政府是社区卫生服务的投入主体和监管主体。政府应当重视并强化公共卫生职能，要对社区卫生机构建设、人员编制、医技队伍等方面加强管理、加大投入。通过出台相关政策，要求相关部门和单位在社区新建或楼盘开发时必须同步建设或者预留社区公共卫生服务用房，并将费用列入建设成本；在医学类大专院校开设全科医生专业，制定社区医技人员人才政策；按照每个社区服务人口每千人0.8-1.0标准配齐卫生服务人员编制。研究表明，社区公共卫生经费占财政支出的0.2%-0.3%就能满足社区居民的公共卫生需求，不仅不会给财政带来负担，还会形成新的消费需求。各级政府卫生部门是社区公共卫生服务项目的主要购买者。另外，因为社区公共卫生服务属于公共产品，政府相关部门还必须担负起监督职能，保证社区卫生服务财政补偿准确性和及时到位。因此，政府各相关部门的职责应该清晰：卫生行政部门主要承担社区公共卫生服务项目的组织、协调、管理以及督导的任务；财政资金是社区服务补偿的主要经费来源，地方财政部门主要负责建立健全社区公共卫生项目经费保障机制，并负责对政府购买的社区医疗卫生服务的绩效进行考核，绩效考核结果直接关系社区基层医疗卫生服务项目与经费；社区卫生服务机构主要承担社区公共卫生服务项目开展，社区公共卫生服务中心（站）是承担辖区内公共卫生服务的主体，必须严格按购买合同执行。
2.强化政府购买医疗卫生服务项目的科学性
哪些卫生项目能进入政府购买公共卫生服务范围不仅取决于社区居民健康需求，而且还取决于地方政府的财政状况，这也是保证政府购买社区医疗卫生服务科学性的基础。一方面，政府只有通过深入社区，长期跟踪观察，才能全面把握社区居民医疗健康需要。另一方面，政府要不断加快经济发展步伐，增加财政可支配收入，提高为城乡居民购买基本医疗卫生服务的能力。目前，长沙市确定的社区卫生服务机构业务范围表明，社区居民可以免费享受的公共卫生服务包括健康档案、儿童保健、老年保健、残疾人医疗康复管理、高危人群和重点慢性病筛查、重性精神病患者社区管理、一类疫苗儿童预防接种、疫情监测报告、卫生知识普及、高血压、糖尿痫管理、艾滋痫防治、结核病防治、妇女保健及计划生育技术服务等15个免费项目，这些项目比全国标准（2011标准）的ll项增加了4项，扩大了基本公共卫生服务项目的内容和范围，这是对长沙市社会进步、经济发展和居民诉求不断提高的当然回应。目前，各地经济社会发展水平存在一定差距，扩大政府购买范围各地应该量力而行，可以防治结合，做到有针对性。可以根据社区居民特殊需要购买卫生服务，如，地方性高发病、特殊职业病防治以及少数民族特殊病种等等卫生服务。在确定政府购买项目内容时，可以借鉴发达国家的经验，创新模式，通过公众参与，引进第三方机构了解居民健康需求，科学确定政府购买的内容。强化对基本公共卫生服务成本分析与测算，使财政专项补助资金精准到位，保证公共卫生服务有效供给。卫生服务工作流程和工作标准是卫生部门卫生管理的主要依据。政府对公共卫生服务的购买还强调细化专项资金的预算，建立完善的预算调整机制和信息披露机制。
3.加强对政府购买社区医疗卫生服务的考核与监管
建立公共卫生服务评价体系。从主体上看，公共卫生服务评价体系包括从事社区公共卫生服务的卫生医疗机构自身评价、政府主管部门或单位对社区卫生服务机构的评价以及社区居民对接受的公共卫生服务项目的评价。从内容上看，公共卫生服务评价是不同主体对公共卫生服务效果和效益的主观感受，是对全部服务项目的成本效益分析。从结果上看，公共卫生服务评价将是社区卫生服务机构按合同收回成本的依据，是影响未来政府是否继续购买服务的前提。从长沙市的情况看，每个社区卫生服务中心（站）提供的免费公共卫生服务都是15项，内容相同，补偿标准也没有差异。实际操作中，由于社区服务补偿与服务效率、服务质量无关，导致服务差的中心（站）补偿可能更多，而服务质量好中心（站）补偿可能更少。因此，各级政府相关部门要严格成本效益原则，具体问题具体分析，不断调整政府购买社区公共卫生服务项目，建立科学的评价体系，实现政府购买服务社会效益最大化。完善的监督机制是政府购买社区公共卫生服务顺利推行的必要条件。政府需要采取多项配套措施，与多元主体共同合作，社会平等参与，市场公平竞争，保障政府成为“精明买主”。
4.培育承接政府购买社区医疗卫生服务的合格主体
目前，社区医疗卫生服务机构能力素质参差不齐，体现在基础设施不完善、仪器设备欠缺和老化、医疗服务人员业务水平低、规划布点不合理等问题。由于社区医疗卫生服务机构不仅能承接政府对公共卫生服务的购买，而且能缓解“看病贵、就医难”压力、方便社区居民、降低医疗成本、增加就业，因此，政府理应积极培育合格的社区医疗卫生服务组织。一方面，对待社区医疗卫生服务机构要一视同仁。公私社区卫生服务机构应该享受相同待遇，现在社区卫生服务中心（站）80%以上由政府举办。政府在大力发展公办社区卫生服务机构的同时，要出台相关政策，把信誉好、实力强的民营资本引入城市社区，举办卫生服务中心（站），不仅可以营造公私机构间有效竞争，可以通过购买服务岗位解决医科学生就业，让更多更专业的人才走进社区医疗卫生服务机构。
5.完善政府购买社区医疗卫生服务的配套改革
为什么政府购买服务工作做得比较有成效的地方都在发达地区？其原因主要是发达地区经济基础好，地方政府财力雄厚，人才资源有优势，居民社会觉悟比较高，政府政策法规比较健全，等等。因此，本文以为，要想推动政府购买社区公共卫生服务，必须加快相关领域的配套改革，其中，最为重要的莫过于完善的政策法规和成熟的分配制度。一方面，社区公共卫生服务没有出台过相应的法规。从中央到地方，对于社区卫生公共服务仍停留在政府引导，地区实践的基础上，政府购买社会公共服务缺乏法律规定和约束。中央和地方只是出台了几份文件。最具代表性的是《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发（2009）6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发[2009]12号）。2010年《中华人民共和国政府采购法实施条例》指出， “本法所称政府采购，是指各级国家机关、事业单位和团体组织，使用财政性资金采购依法制定的集中采购目录以内的或者采购限额标准以上的货物、工程和服务的行为。”政府职能中的社会公共服务并未进入《条例》。一些城市也制定了地方实施细则，如《长沙市城市社区卫生服务工作发展规划（2006-2010）》（长政发[2006]41号），湖南省卫生厅关于印发《湖南省城市社区卫生服务中心基本标准（试行）》和《湖南省城市社区卫生服务站基本标准（试行）》的通知（湘卫妇社发[2006]13号），湖南省财政厅湖南省卫生厅关于印发《湖南省城市社区公共卫生服务专项补助资金管理办法》的通知（湘财社[2008] 34号）。这些文件中地方政府购买的社会公共服务也大多未列入集中采购目录。另一方面，以收入分配制度改革为推手加快社区卫生服务领域配套改革。包括：探索社区卫生服务机构人员绩效工资考核管理办法；执行国家基本药物制度；加大药品零差率销售力度，最大限度让利于民。
6.创新政府购买社区医疗卫生服务投入方式
让财政性资金发挥导向作用。政府向社会医疗机构购买服务，是一种提供公共服务的新型方式。这种模式要求财政部门牵头，相关职能部门以及行业主管部门协调配合，让财政资金充分发挥导向作用，吸引民营医疗机构和社区医院广泛参与，为社区民众提供更多更好的基本医疗服务。确保公共卫生项目进“库”。深入调查，充分酝酿，准确把握社区民众的基本公共卫生服务需求，在确保公共性和公益性前提下，优先纳入政府向社区医疗卫生机构购买服务指导性目录库。对不属于政府履职范围的服务项目，不得随意纳入目录范畴。完善购买机制，规范购买流程。坚持公开、公平、公正的原则，通过竞争择优的方式选择承接政府购买基本医疗卫生服务的社区医疗机构，让具备条件的社区医疗机构平等参与竞争。将民营医疗机构纳入基本公共卫生服务购买对象，提高民营医疗机构承担公共服务的能力，对于提升基本公共卫生服务供给水平非常重要。建立考评机制，提高资金效率。建立健全由城市政府、社区居民及第三方评估机构组成的综合性考评体系，对政府购买基本医疗卫生服务项目的数量、质量和资金效率进行综合考评，定期将考评结果向社会公示。并依据群众满意度对项目资金的拨付和下年度项目招标给予适当奖惩。