浅谈医院医疗服务项目和病种成本核算

uvidofo

摘要：随着我国新医改进程的不断深入推进，公立医院的成本管理工作越来越受到重视，而医疗服务项目及病种成本核算可为医疗服务价格的制定和医保病种付费制的改革提供重要参考依据，增强对医疗服务项目和病种成本核算的认识，以及思考如何做好这两方面的核算工作值得学者们一同深入探讨。
关键词：医疗服务项目成本；病种成本；成本核算
自新修订的财会[2010]27号《医院会计制度》和财社[2010]306号《医院财务制度》出台后，医院成本管理改革从部分城市试点扩大到全国范围内实行，公立医院在成本管理领域开始有了比较科学和统一的指导。近些年，关于医院全成本核算、医疗服务项目成本核算、单病种成本核算等方面的研究论题非常多，也形成了较为系统和成熟的核算方法，但同时也存在着一些实际操作上的无标准化指引和开展相关成本核算的困难等现实问题，下面我结合自己的工作实际，谈谈在医院医疗服务项目和病种成本核算上的认识，并提出一些实质性地建议供学者们一同探讨。
一、开展医疗服务项目和单病种成本核算的重要性
（一）医疗服务项目成本为医疗服务价格的制定提供成本依据
2016年7月7日，国家发改委、卫计委、人社部以及财政部共同印发《关于推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格[2016]1431号）：“明确到2017年，逐步缩小政府定价范围，改革医疗服务项目管理，改进价格管理方式，结合公立医院综合改革同步调整医疗服务价格。到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。[1]”众所周知，合理的医疗服务项目价格是推进公立医院支付制度及补偿制度改革的基础，若以成本定价法为原则，医疗机构做好医疗服务项目成本核算，就能为医疗服务价格的制定及调整提供成本数据和依据，以科学的成本核算体系及准确的数据作为定价支持，有助于医疗定价实现价值和价格的回归统一，国家也可以结合其宏观政策调整、医保基金承受能力，进而设计出最能体现医务人员技术劳务价值的医疗服务收费及医保补偿机制。
（二）单病种成本核算可为医保按病种付费提供保障
穗府办[2017]30号《广州市人民政府办公厅关于印发广州地区公立医院综合改革实施方案的通知》中指出：“2017年7月，广州地区公立医院综合改革各项工作全面推开。要求到2018年底各项改革目标基本实现，其中目标之一是破除以药补医机制。从2017年7月15日起，全面取消药品（中药饮片除外）加成。通过调整医疗服务价格、落实财政补偿和医院降低运行成本等三种途径，并按8∶1∶1比例，弥补医院因实行药品价格“零加成”而减少的合理收入。逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量，扩大按病种、按服务单元定价收费范围。”[2]据该文件精神，在深化医保支付方式改革中，要求2017年大力推进按病种收费改革，目前广州地区按病种付费的病种数已达150个左右，未来会更多，医疗机构做好单病种的成本核算，即间接地为医保按病种支付方式提供了强有力的保障。各医疗机构也能从病种成本核算的分析中得到一些启发以应对社保机构付费制的挑战；医院可根据医保确定的付费方式，尽量提高费用偿付率，弥补医疗成本，规避财务风险。
二、广州公立医院成本核算的现状
据广州市卫生信息中心对2017年1-11月公立醫院医改相关数据的情况汇报显示，截至2017年11月，97家二级以上公立医院（不含妇幼保健机构和专科疾病防治机构，不含分支机构）中，实施了成本核算与控制的二级以上公立医院占比为94.85%，仅有5家二级以上公立医院未实行成本核算与控制。经了解，广州各公立医院绝大多数已按新医院会计制度的要求实施了成本管理，但大多都只停留在科室成本核算的管控层面，有科室诊次成本、床日成本等的考量，但对医疗服务项目成本和单病种成本核算并不深入，甚至并未开展，一方面源于新医院会计制度里未对三级以下公立医院强行要求实施核算；另一方面很多医院尚不具备进行医疗服务项目和病种成本核算的主客观条件。鉴于上文提及医疗服务项目成本和病种成本核算的重要性和紧迫性，加强对这两方面成本核算的认识以及如何科学地开展成本核算就显得尤其重要。
三、医疗服务项目成本与病种成本核算的内在联系
（一）两者均可建立在科室全成本核算的基础上展开
不同的科室会发生同样的医疗服务项目，而同一个病种也可以在相近的科室间进行收治，因此，我们以科室为核算单元，首先核算出科室层级的医疗服务项目成本和病种成本，再把科室间相同的医疗服务项目和病种成本进行加权平均从而得到整个医院层级单位的医疗服务项目成本和病种成本。基于此核算路径，两者的核算都可建立在医院全成本核算中经历二次分摊后的科室医疗成本，即：医院临床服务类科室、医疗技术类科室二次分摊后的成本（科室直接成本+一次分摊的行政后勤类科室成本+二次分摊的医疗辅助类科室成本）[3]。在科室成本基础上实行作业成本动因和资源成本动因分类，进一步归集医疗服务项目和病种所耗费的所有成本数据。
（二）医疗服务项目成本是病种成本的重要组成部分
医疗服务项目成本核算与病种成本核算的最大区别在于前者不考虑药品及可单独收费耗材成本，而后者包括药品成本和可单独收费材料成本的同时，还可以基于临床路径把病种所涉及到的所有医疗服务项目进行叠加计算。病种成本包含患者从入院到出院期间发生的所有耗费，其核算范围包括医疗服务项目成本、药品成本和可单独收费的材料成本[4]。换言之，医疗服务项目成本是病种成本的重要有机组成部分。
四、对医院医疗服务项目和病种成本核算的一些建议
（一）成本核算小组成员需增加临床医务人员作顾问，并定期组织调研和讨论
进行医疗服务项目和病种的成本核算，成员核算员不仅要了解成本核算的方式方法和流程，还需要对医疗服务项目和病种所涉及到的所有医疗临床路径有一定程度的认识，但通常情况下，成本核算员都是财会出身，不一定熟悉医疗业务，要做好医疗服务项目和病种的成本核算，就必须深入了解和梳理作业成本动因和资源成本动因，里面涉及到的一些医疗作业事项需请教临床医技科室的医务人员，核算小组里增加临床医技专业人员做顾问，可定期与医务专业人员进行沟通讨论，必要时可做调研分析。
（二）加强医院成本核算人才队伍建设，临床医技科室增设兼职成本核算员
新医院财务制度要求医院应根据自身规模和业务量大小，设置成本核算机构和岗位，并要求三级医院应设立2-3名专职成本核算员，但现实情况是由于医院人员编制等的限制，财务人员普遍紧缺，成本核算专职财务人员数量远达不到规定要求，医院应给予重视。在人员紧缺的情况下，为顺利完成医疗服务项目和病种的成本核算，临床医技科室应设置兼职成本核算员，主要负责采集和提供所在科室的医疗服务项目成本相关信息，协助医院财务岗的成本核算专员开展各项核算工作。
（三）增加医院成本相关方面的专题培训，提升成本核算人员的专业素养
当今医院新引进的年轻高学历财务人才并不多，而有着丰富做账经验的老财务人员在自主学习、解读成本核算新政策、进行成本分析等方面的能力相对较弱，这样一来就更迫切需要相关的机构组织系列专题培训，全面提升医院成本核算员的专业素质。目前广东省卫生经济学会下设的财会专业委员会、医疗服务成本与价格专业委员会等学会会定期举办一些培训活动，但专门针对医院医疗服务成本和病种成本的专题培训还很少，普及性不高，医院间的成本核算员也缺乏有效地交流平台，希望相关部门可以给予重视，加强引导和举办成本核算的专题培训。
（四）形成全国统一的标准化核算体系，构建科学的核算办法并推行
我国医疗服务项目成本核算仍处于探索阶段，其核算技术演变轨迹为比例系数法、成本相对值（当量）法、作业成本法、成本因素法。然而，每种核算技术均存在明显的优点和缺点，如何科学、有效地核算医疗服务项目成本在学术界仍存在较大争议[5]。2014年，北京市财政局、北京市卫生计生委出台了《医院医疗服务项目成本核算办法》，该办法沿用比例系数法用于指导全市的医疗服务项目成本核算工作，至今很多省市还未出台相关办法。为了科学有效地推进医保付费制改革，对于医疗服务项目和病种成本核算全国应采取统一的标准化核算体系，该体系须事前经过专家学者反复论证试行后再正式在全国各地各级各类医院中广泛开展推行，这样可以使所有醫院都处于相同的核算平台，也为个别专科医院实行“一院一策”，特定医疗服务项目实行差异化定价提供更公平合理的依据。
（五）由国家层面介入完善信息化的建设，由专家指导框架搭建、技术人员完成实现路径
医疗服务项目和病种成本核算涉及海量的基础数据，需要依托信息化系统才能更加科学准确地实现核算，目前应用于医院医疗服务项目成本核算的信息化系统以东软望海、金山盘等软件为代表，因为稀缺，该信息化系统的价格较为昂贵，同时核算的体系不一定相同，建议医疗服务项目和病种成本核算的信息化系统由国家层面牵头，经业内专家按照上述提及出台的统一核算体系，指导一些业内领头的软件公司搭建核算框架体系，再将整套核算系统在全国各地医院间推行开来。
公立医院的医疗服务项目和病种成本核算对医保付费制改革提供了重要依据，未来医院对它们的核算会愈加重视，财务部门、信息部门及医务人员应同心协力为完成医院的医疗服务项目和病种成本核算贡献自己的力量。
参考文献：
[1]国家发展改革委.关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知（发改价格[2016]1431号）[Z].2016-7-1
[2]广州市人民政府办公厅.关于印发广州地区公立医院综合改革实施方案的通知（穗府办[2017]30号）[Z].2017-07-14
[3]宋松.以全成本为基础的医疗服务项目成本核算模式探讨[J].中国卫生经济，2017，36（9）：88-90.
[4]周海平.医疗服务项目叠加法病种成本核算探索[J].新会计（月刊），2016，7：71-72.
[5]谭华伟，张培林等.我国医疗服务项目成本核算研究述评——基于演变历程的视角[J].中国医院管理，2017，37（10）：36-39.