对前列腺炎分类的再探讨

opovorezuxelo

【摘 要】 前列腺炎的临床分类方法较多，目前广泛应用的NIH分类法可能还有值得商讨余地。本文试图提出“感染性前列腺炎”和“前列腺神经症”的概念，以期和同行们共同探讨。其目的是为了在临床诊断前列腺炎时有更准确的把握，在制定治疗方案时有一条比较清晰的思路，提高治愈率，减少复发。
【关键词】 前列腺炎； 感染性； 神经症
疾病的临床分类（型），对于揭示疾病的本质，指导疾病的临床诊断、治疗和预防都具有非常重要的意义。
早在19世纪，人们就已经认识到前列腺炎的存在，但直到1968年，Meares和Stamey根据临床症状时间长短、严重程度、不同尿段和前列腺液的细菌培养以及前列腺液的镜检情况，才第一次系统性的将前列腺炎分为：一、急性细菌性前列腺炎（ABP）；二、慢性细菌性前列腺炎（CBP）；三、慢性非细菌性前列腺炎（CNP）；四、前列腺痛（Pdy）[1]。后来相继有学者分别根据病因、病理、发病经过及病原学的不同而提出了多种分类方法[2,3]。虽然这些分类方法对指导前列腺炎的治疗都起了一定的作用，但由于不够精确而影响了对前列腺炎的临床诊断、治疗效果和疗效评估，特别是对前列腺痛的认识，还比较模糊。
1995年，美国国立卫生研究院（National Institutes of Health. NIH）在Meares－Stamey法基础上提出了一种新的分类方法，将前列腺炎分为5型，Ⅰ型：急性细菌性前列腺炎，是一种前列腺的急性感染，有严重的前列腺炎症状，前列腺液白细胞阳性，细菌培养阳性。Ⅱ型：慢性细菌性前列腺炎，是前列腺的慢性感染或前列腺复发的感染，前列腺炎症状一般，前列腺液白细胞阳性，细菌培养阳性。Ⅲ型：慢性非细菌性前列腺炎∕慢性骨盆疼痛综合征（CP∕CPPS），进一步分为ⅢA型（炎症性慢性骨盆疼痛综合征）和ⅢB型（非炎症性慢性骨盆疼痛综合征），两者都有前列腺炎的盆底部疼痛症状，细菌培养阴性；前者在患者的前列腺液、精液或前列腺按摩后的尿液中发现有诊断意义的白细胞，后者则不存在具有诊断意义的白细胞。Ⅳ型：慢性炎症性无症状性前列腺炎（AIP），患者没有客观症状，是在其它相关疾病检查中发现前列腺液、精液或者前列腺按摩后的尿液中发现具有诊断意义的白细胞[1,4]。这种分类方法从表面上看好象和Meares—Stamey法差别不大，实际上它改变了以前对前列腺炎分类的混乱状况，并且在流行病学、病原学、病理学及治疗方法等方面都有重大突破，立即得到了众多学者的认同和建议推广使用，目前这一种分类方法被广泛应用于临床。但是我们在临床实际工作中发现，其实这一种分类方法还是存在着一些不足，容易引起概念上的误解。首先，从病原学来讲，可以引起前列腺炎的病原微生物多种多样，除细菌外，也可以是真菌、支原体、衣原体、病毒（也有报道病毒不会单独导致前列腺炎，往往是合并于其它感染）、滴虫、原虫等等，并且由不同的病原微生物引起的前列腺炎其病理变化、治疗药物、疗程长短都各不相同，将其全部用“细菌性”前列腺炎来分类不足以说明除细菌以外的其它病原微生物的感染，病因学概念比较模糊，也可能导致治疗方法上的错误，如果将Ⅱ型前列腺炎命名为“慢性感染性前列腺炎”似乎更能说明问题。其次，对慢性非细菌性前列腺炎，有资料定义为非细菌感染因素引起的前列腺的慢性炎症性疾病，其发病原因主要包括支原体、衣原体、真菌、滴虫、病毒感染等[5,6]，这说明非细菌性前列腺炎感染是存在的，只不过感染并非由细菌引起，而是由其它致病微生物引起。而NIH中的Ⅲ型前列腺炎，是指患者有明显的临床症状，但无尿路感染史，实验室检查也不能证实有感染的存在。这样的两个概念在临床上就容易产生混淆和矛盾，有必要进行澄清，这也是有必要将Ⅱ型前列腺炎命名为“慢性感染性前列腺炎”的原因之一，事实上，早就有学者提出了使用“感染性前列腺炎”这种提法更科学的观点[7]。第三，前列腺炎的临床症状复杂而多变，表现各不相同，无特异性。Ⅲ型前列腺炎的主要症状是盆腔区域的疼痛不适、腰骶部的疼痛不适、伴或不伴有性功能障碍和排尿困难以及其它症状。但有一部分患者，其主要症状是头痛、头晕、失眠、多梦、记忆力减退、注意力不集中、食欲减退、无力、出汗、精神萎糜等植物性神经功能紊乱症侯，伴有程度不同的性功能减退，而盆腔区域或腰骶部的症状轻微或缺如，也没有排尿方面的异常或仅有轻微的排尿不适，前列腺液常规检查卵磷脂小体减少，白细胞升高或正常，病原学检查也没有阳性发现，按照上述NIH对前列腺炎的分类，目前大多数临床医生都将其归为Ⅲ型前列腺炎。但是在临床实际工作中发现，无论是我们按ⅢA或ⅢB型前列腺炎的治疗方法，比如使用抗生素、a-受体阻滞剂、非甾体抗炎药、解痉药或其它药物以及物理治疗等综合疗法对该类患者进行治疗，在绝大多数情况下疗效都不理想。从2006年3月~2008年底，笔者对伴有明显植物性神经功能紊乱症状而诊断为ⅢB型前列腺炎的148例患者采用以治疗神经症为主的综合性治疗方法，经过近3个月左右的治疗，痊愈88例，显效36例，好转15例，无效9例，效果明显。这说明这一类的患者虽然有慢性前列腺炎或慢性盆腔痛综合征的某些症状或体征甚至是前列腺液常规检查的某些变化，而实际上是神经官能症在前列腺和盆腔区域的表现，类似于出现心血管疾病的有关症状和植物性神经功能紊乱症侯经检查没有其它阳性体征而诊断为心血管神经症[8]，以及出现胃肠道疾病有关症状和植物性神经紊乱症侯经检查没有其它阳性体征而诊断为胃肠神经官能症一样。虽然慢性盆腔痛综合征包括了神经精神因素在内，但因果关系不明，主次也不明确，容易使人产生误解。因此，我们建议在ⅢB型前列腺炎分类的基础上再分出一个亚型，即ⅢC型前列腺神经症。这样Ⅲ型前列腺炎就有三个亚型：即ⅢA型，炎症性慢性盆腔痛综合征；ⅢB型，非炎症性慢性盆腔痛综合征；ⅢC型，前列腺神经症。前两型不合并有神经精神症状或神经精神症状轻微，后者合并有明显的神经精神症状或以神经精神症状为主，或先有神经精神症状后再出现盆腔区域的症状，这样在指导临床制定治疗方案时，就会有一条比较清晰的思路。当然，这里关键的问题是如何具体介定神经精神症状的轻重和主次，有待进一步探讨。
慢性前列腺炎发病率高，危害广泛而严重，由于致病因素的性质、病理变化、患者机体的生理状态以及对治疗药物的反应性不同等，目前的临床治疗效果并不理想。对前列腺炎的分类进行再探讨的目的，是为了更准确地把握每一种不同类型的前列腺炎的本质特征，有针对性的制定适合不同类型并适合各个不同患者的科学合理的治疗方案，提高治愈率，减少复发。
参考文献
1 贾金铭. 中国中西医结合男科学[M].北京：中国医药科技出版社, 2005，238.
2 李宏军.征服前列腺炎[M].北京：中国医药科技出版社,2003，21-23.
3 王和.前列腺 男性的隐患器官[M].北京：人民军医出版社，2005，18-21.
4 刘继红,熊承良.性功能障碍学[M].北京：中国医药科技出版社,2004，517.
5 贾金铭.中国中西医结合男科学[M].北京：中国医药科技出版社,2005，257.
6 王琦.王琦男科学[M].郑州：河南科学技术出版社，2007，646.
7 孙令，黎志远.皮肤性病科的前列腺炎问题[J].中国性科学,2005,11（14）：26.
8 陆再英,钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008，360.
［收稿日期：2009-06-15］