留意“甲亢信号”，理清诊断思路

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甲亢的临床表现多种多样，仅凭症状诊断不典型甲亢是比较困难的，关键是对甲亢症状的多样性有充分的认识，千万不可一叶障目。当患者出现可疑症状表现，而又不能完全用某个疾病圆满解释时。就要想到甲亢之可能，通过相关检查，最终明确诊断。
认识甲亢症状的多样性
典型表现：高代谢及交感神经兴奋症状
甲亢的临床表现多种多样，涉及全身多系统。其典型症状有多食、消瘦、怕热、多汗、心慌、失眠、易激动、腹泻等，查体有突眼、甲状腺肿大、手颤等体征。在发病之初，仅在某方面表现比较突出。随着病程的延长，各种症状才会逐渐显现出来。在掌握各种临床表现的同时，留意“甲亢重要信号”有助于医生识别甲亢。
高代谢症候群怕热多汗、皮肤潮热、疲乏无力、易饥饿、食量增加而体重下降。
提示：甲亢重要信号——消瘦及多汗。尽管食欲旺盛甚至亢进，饮食较多，但人却日渐消瘦；天气炎热身体多汗属于正常，但若环境温度不高，却总是多汗、怕热。就要怀疑甲亢。
精神、神经症状多言多动、烦躁易怒、紧张焦虑、手舌颤抖、不安失眠、注意力涣散、记忆力减退。有时有幻觉、狂躁。
提示：甲亢重要信号——情绪异常。如不明原因发脾气甚至性格改变，容易着急、发脾气，常为一点儿小事而大发雷霆，要警惕是否甲亢。
心血管系统心慌最为常见，其余可有胸闷、气短等不适。重者或病史较长者可合并心房纤颤、心脏扩大和心力衰竭。少数患者出现血压改变，表现为收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。
提示：甲亢重要信号——心慌。心跳加快是甲亢早期常见的一种症状。正常人心率每分钟在60～100次，在安静状态下的心率一般不超过80次/分，如果超过则要警惕甲亢，及时到医院检查。
消化系统常有食欲亢进、大便次数增多且不成形，有的患者出现转氨酶升高、黄疸。
提示：甲亢重要信号——腹泻。正常人大便一般1～2次/日到1～2天1次。如果出现不明原因的大便次数增多（2～4次/日）、腹泻，就要怀疑甲亢可能。
肌肉骨骼系统部分患者可出现进行性肌无力及肌肉萎缩，称为“甲亢性肌病”；还有少数患者由于血钾降低会出现“周期性麻痹”，尤以亚洲、青壮年男性多见。
提示：甲亢重要信号——动作颤抖。手抖、脚抖，做精细动作有困难，比如不能抉菜、写字歪歪扭扭等。
生殖系统女性患者常有月经量减少、闭经、月经不调，甚至不孕；男性患者可有阳痿、男性乳腺发育等。
甲状腺压迫症状
甲状腺呈弥漫型、对称性肿大。严重时可能压迫气管出现憋气、呼吸不畅、吞咽受阻等症状。
眼部症状部分患者会出现眼球突出，畏光、流泪、视力下降等眼部症状。
皮肤少数患者可出现下肢胫前黏液性水肿，小腿前面肿胀，表面皮肤粗糙，色素沉着，指压无凹陷。
其他少数患者会有白细胞减少、贫血等。
老年人多见非典型表现对于典型患者，临床识别并不困难。但有不少甲亢患者因症状不够典型而易被误诊或漏诊，这在老年甲亢患者当中尤为多见，应引起重视。举例如下。
●许多老年甲亢患者主要表现为心慌、胸闷、早搏、房颤、心功能不全等心血管症状，而无明显突眼及甲状腺肿大，常常被误诊为“冠心病”。
●有些老年甲亢患者的症状甚至与甲亢典型症状完全相反，突出表现为厌食纳差、萎靡不振、进行性消瘦。往往被误诊为“消化道肿瘤”。也有的相反症状表现为沉默寡言、神情淡漠、乏力嗜睡，临床谓之“淡漠型甲亢”。
●一些中青年女性甲亢患者的精神症状比较突出，主要表现为失眠多梦、紧张焦虑、头晕目眩、月经紊乱，常常被误诊为“更年期综合征”或“抑郁症”。
●有些以腹泻为突出表现的甲亢患者则常被误诊为“慢性结肠炎”或“肠易激综合征”。
●少数男性甲亢患者表现为周期性发作肌无力，下肢症状较重，可同时伴有低血钾。
小结 甲亢患者的症状既有典型的，也有很多不典型的。医生必须对甲亢症状的多样性有足够的认识，才能减少和避免误诊、漏诊。就每个患者而言，通常只是某几个方面的症状表现比较突出，而一般不会上述所有症状都十分典型。需要特别指出的是老年甲亢患者，其症状往往不典型，甚至相反，例如常常没有情绪亢奋、多言多动、多食易饥等症状，而主要表现为抑郁寡欢、少言懒动、食欲不振。
理清诊断思路：先明确功能诊断。再进行病因诊断
甲亢诊断的基本思路：首先明确甲亢的诊断，主要是通过测定血清促甲状腺激素（TSH）和甲状腺激素水平，然后确定甲亢的确切病因，最后了解有无甲亢的并发症。换言之，就是先明确功能诊断，再确定病因诊断（本期专题仅讲述甲亢最常见的病因Graves病的诊断）。
甲亢的诊断诊断甲亢主要依据三点：①相关的病史；②高代谢症状（怕热、多汗、多食、消瘦等）和甲状腺肿大的体征；③血清TT4、FT4增高，TSH减低。其中，以③为主要依据，只要具备③，便可确立甲状腺性甲亢的诊断。
需要注意的是，“淡漠型甲亢”的高代谢症状往往不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其是老年患者；少数甲亢患者无甲状腺肿大；“T3型甲亢”仅有血清T3增高。
Graves病的诊断①甲亢诊断成立；②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例也可以无甲状腺肿大；③眼球突出和其他浸润性眼征；④胫前黏液性水肿；⑤TRAb、TSAb、TPOAb阳性。
以上标准中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项为诊断辅助条件。TPOAb虽然不是本病致病性抗体，‘但是可以交叉存在，提示本病的自身免疫病因。了解鉴别诊断要点。警惕误诊
典型的甲亢诊断不难，但有20%的患者症状不典型，临床表现多种多样，很容易被误诊为其他疾病，对此，我们必须有所了解，这样才能减少误诊或漏诊。
单纯性甲状腺肿该病患者虽有甲状腺肿大，但无甲状腺激素分泌过多症候群；甲状腺摄I率可增高，但高峰不前移；血清FT3、FT4和TSH正常；TSAb、TGAb和TPOAb等甲状腺特异性抗体阴性。
心血管疾病有些甲亢患者甲状腺肿大、突眼及高代谢症状往往不甚明显，而主要表现为心慌、早搏、房颤、心衰等心血管症状。若为年轻患者。常常被误诊为风心病、心肌炎；若为老年患者，常被误诊为冠心病。
肠道疾病 由于甲状腺激素可促进肠蠕动，因此，有些甲亢患者（尤其是中青年患者）可以腹泻作为突出临床表现，而被误诊为慢性结肠炎、肠易激综合征、肠道肿瘤、慢性菌痢等等。但甲亢所致腹泻，往往呈水样便，镜检无脓血，不伴有腹痛及里急后重（大便意犹未尽感），随着甲亢的好转而恢复。
慢性肝病 部分甲亢患者可伴发肝功损害，临床分为肝细胞型和胆汁瘀积型2种类型。患者有疲乏无力、食欲不振、肝脏转氨酶及黄疸指数升高等表现，被当做普通肝炎给予保肝、降酶等治疗效果不佳，最终通过检查甲功，才被发现肝功能异常乃甲亢所致。
肿瘤、结核有些老年甲亢患者常常因为厌食纳差、进行性消瘦、精神萎靡、疲乏无力、低热多汗而被误诊为结核、肿瘤等消耗性疾病。
精神疾病 甲亢患者由于甲状腺激素分泌亢进，导致中枢神经系统兴奋性增高，表现为神经过敏、情绪激动、心悸不安、烦躁失眠等，常被误诊为神经官能症、更年期综合征；此外，有些老年甲亢患者与典型甲亢相反，表现为神情淡漠、目光呆滞、反应迟钝、嗜睡等精神症状，而常常被误诊为老年抑郁症、老年痴呆等。与甲亢相比，这些病症往往无多食、消瘦等高代谢表现，无突眼及甲状腺肿，甲状腺激素水平正常，可资鉴别。
眼科疾病 少数甲亢患者可出现不同程度的单侧浸润性突眼，这时患者往往先去眼科就诊，如果医生不仔细询问病史及检查，很容易将甲亢患者误诊为角膜炎或眶后部肿瘤等。
嗜铬细胞瘤 该病也可有高代谢症候群、心动过速、手抖、多汗等症状，但常伴有高血压，尤其是阵发性高血压，无甲状腺肿，甲状腺功能正常，血尿儿茶酚胺及其代谢产物升高，肾上腺影像学检查可发现异常。
知识扩展：亚临床甲亢
亚临床甲亢是指血清甲状腺激素（FL、FT4）水平正常，但血清TSH低于正常的一类特殊类型甲亢，不伴或伴有轻微的甲亢症状。
病因 主要有甲状腺激素替代治疗、结节性甲状腺疾病、潜在的Graves病等，其中，过度的甲状腺激素替代治疗是导致亚临床甲亢最常见的原因。
临床表现 亚临床甲亢大多缺乏典型的临床症状和体征，少数患者可出现以下表现：①心脏损害：心率增快、房性早搏、左室舒张功能减退、左室射血分数下降。与TSH正常人群相比，亚临床甲亢患者发生房颤的风险明显增加。②骨质疏松：亚临床甲亢可加速绝经后妇女钙质丢失，增加骨质疏松的发病率以及骨折危险度。但对于绝经前妇女和男性患者的骨代谢的影响尚无定论。③其他：有研究显示，老年亚临床甲亢患者情感异常尤其是抑郁症和老年痴呆发生率高于对照人群。
诊断的注意事项 诊断亚临床甲亢应除外其他原因引起的TSH降低，如甲亢治疗过程，正常妊娠，正常甲状腺功能病态综合征，下丘脑、垂体功能减低以及应用糖皮质激素等等。
治疗 由于亚临床甲亢多数可转为正常或维持原状，故大部分患者不需要治疗，但应每3～6个月复查甲状腺功能1次。多数学者主张，当患者TSH60岁，有心脏病危险、骨质疏松或有甲亢的临床表现时，宜采用适当的抗甲状腺治疗。至于采取何种治疗方法，应根据病因及医生的临床经验加以选择。例如，由Graves病引起的亚临床甲亢，宜首先采取小剂量抗甲状腺药物治疗；而功能自主性甲状腺腺瘤者，可选择放射性碘治疗或手术；对因甲状腺激素替代过量引起的亚临床甲亢，应适当减少替代剂量，但是因为甲状腺癌而服用甲状腺素的患者应该排除在外，因为TSH被抑制对甲状腺癌患者是有利的。