痔瘘术后并发尿潴留的中西医结合治疗体会

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【摘 要】目的：探讨痔瘘手术后发生尿潴留的原因及治疗方法。方法：通过回顾分析近3年来69例患者的病因及临床诊治经过。结果：3例行导尿治疗，其余66例患者均采用中西医结合疗法治愈。结论：我们认为痔瘘术后发生尿潴留的病因多样，术前确认困难，一旦发生，应积极追问病史，及时合理的中西医结合治疗是治疗痔瘘术后尿潴留的关键，前述治疗方法无效时再采取正确保留导尿是处理该并发症的有效方法。
【关键词】痔瘘手术后并发症尿潴留中西医疗法
术后尿潴留是痔瘘手术后的并发症，国内文献屡有报道，其发生率7%一20%〔1〕。其发病原因多因素，是临床上困扰肛肠科医生的难题，且术前确诊困难，术后急性尿潴留处理不当给病人带来痛苦。临床多采取导尿术（一次性导尿、多次导尿或留置导尿）治疗，但常引起尿路感染等并发症，给病人带来痛苦，因此并不是理想的治疗方法.近年来笔者在临床上配合使用中医针灸及穴位注射、物理等治疗，既减轻了患者的痛苦又经济，取得较好疗效。现将我院2009年3月至2012年3月，3年在我院痔瘘手术治疗617病例，中发生术后排尿困难、尿储留的有69例（发生率为9.6%）作临床观察和综合分析，现报告如下。
1 临床資料
1.1 资料与方法
1.1.1 一般资料：我科2009年3月—2012年3月发生痔术后尿潴留病人69例，于术后6-24小时发生，年龄27岁～65岁；男性26例，女性3例；其中混合痔外切内扎术153例，内痔结扎术289例，瘘管切开术82例，肛裂切除术37例，肛周脓肿切开引流术56例；麻醉方式：腰麻135例，局部浸润麻醉450例，骶麻22例，硬膜外麻醉留置镇痛泵10例。根据发病可能原因（l）有术前排尿困难和前列腺肥大史16例；（2）术后发生肛口、外痔明显水肿11例，（3）术后疼痛明显，且有肛周紧箍不适感7例，（4）结扎痔核较多且大，在3枚以上或环周痔的17例，有剧大痔核被结扎者14例。由于接近前阴，容易发生反射性尿储留，（5）术前有体质虚弱和较严重的神经官能症4例，这些病人于术前排尿时即会发生排尿困难。
1.1.2 方法 对69例术后尿潴留病人分别采取多种不同的治疗方法：热敷法、温热刺激法、条件反射法、穴位按摩法、按压排尿法、改变体位排尿法、穴位注射法等综合运用，66例病人都收到良好的效果。
2 结果 采用以上中西医综合治疗方法后本组观察病人除3例进行留置导尿治疗外，其自主排出尿液。随访48小时，排小便时通畅，未发生泌尿系感染。
3 术后尿潴留原因有以下几点 中医学认为，尿潴留又称为“癃闭”，主要原因是由于膀胱和三焦气化失调、导致肺热壅盛、湿热内生、肾元亏虚，肝郁气滞所致。现代医学认为， 导致术后尿潴留的发病原因主要有以下几种：术后尿储留多发生在手术当天，多有排尿困难，点滴不出或尿意频数，（1）麻醉因素：是肛肠科手术时的局部浸润麻醉形成区域阻滞，特别是腰麻及硬膜外腔的阻滞麻醉，作用时间更长，导致会阴部区域受到影响，产生该并发症，随着麻醉作用的消退，影响排尿的作用会逐渐消失。（2）手术刺激以及切口疼痛，手术中前正中位过多结扎或药物注射过多，肛门括约肌痉挛收缩，使局部张力过大或过度膨胀起来以致压迫尿道，术后加压包扎，肛管内填置油纱、纱布等压迫了尿道括约肌，均可引起排尿困难。（3）年老体弱，前列腺增生（肥大）年老体弱者，腹肌、膀胱肌收缩无力，而老年男性多有前列腺增生，手术刺激会导致前列腺更加充血，以致压迫尿道而加重尿潴留。（4）人为因素：对手术极度紧张的心态，住院后对睡眠、起居、用餐及嘈杂环境的不适应，都会使一部分神经敏感的病人术后发生尿潴留。不习惯床上排尿、担心伤口会出血，或惧怕伤口感染，反射性抑制排尿动作。（5）药物影响：术前应用解痉，特别是使用如莨菪类等药物，往往引起尿潴留，所以应该尽量避免。
4 中西医结合疗法在治疗这种常见并发症中，如果合理的选择应用，往往会取得良好的效果，而且副作用明显减少。
4.1 心理疗法：术后尿潴留患者十分痛苦，心情烦躁，并有恐惧心理加重括约肌痉挛，使排尿困难，应先安慰患者，让其情绪安定，以免焦虑紧张情绪；应关心体贴鼓励患者，帮助创造良好的环境，同时尽快放慢输液速度，从而推迟膀胱充盈时间，使麻醉药作用逐渐消失，排尿反射逐渐恢复。
4.2 使用诱导的方法促进排尿
①热敷法：用热毛巾或热水袋热敷患者下腹部膀胱区，治疗后病人感到腹部胀痛缓解，会阴部疼痛减轻，从而膀胱括约肌痉挛缓解，有利于尿液排出。
②温热刺激法：用温水冲洗会阴部，使得温热气体熏蒸，刺激尿道周围神经感受器，而促进排尿功能恢复。
③条件反射法：听流水声，打开自来水开关或想盆中缓缓倒入流水，让患者倾听流水的声音，利用条件反射的原理使患者产生尿意，有利于尿液的排出。
④穴位按摩法：病人取仰卧位，双下肢屈曲，使腹肌放松，臀下放一接便器，治疗者站在在患者右侧将手置于患者下腹部区，以右手食指、中指分别按揉关元、中极穴、三阴交等穴位，每一个穴位3分钟，时间共约5-10分钟，患者有下腹膨胀感并出现尿急时，可排出尿液。
⑤按压排尿法：在脐下四横指腹部正中线约膨胀膀胱中点，也就是经外奇穴，用拇指以指尖垂直向下按压片刻，注意用力大小合适，避免使用暴力，通常这种改变膀胱压力的方法，配合病人自主用力排尿，临床上也非常有效。
⑥改变体位排尿法：对于局麻的病人能下床者，扶起患者改变体位，或下床排尿，或在手术后90分钟左右取出肛门内的敷料，解除压迫，在临床实际应用中根据病情需要而拔出肛门敷料，未见到明显的术后大出血病例。但要注意观察渗血，并用温水坐浴减轻肛门疼痛和括约肌紧张，有利于尿液排出。
4.3水针疗法，又叫穴位注射法，它是在针刺腧穴位治疗疾病的基础上，结合药物的药理作用，使针刺与药物对穴位的双重刺激作用有机地结合起来，发挥其综合效能，以提高疗效[2]。周凤仙采用三阴交穴位注射新斯的明治疗痔疮术后尿潴留36例 [3]取穴以一侧三阴交与对侧足三里主，针刺三阴交可使膀胱容量缩小，顺应性降低，有利于排尿，配合足三里穴，协同恢复膀胱气化功能，具体的方法是：使用一次性注射器，药物多采用新斯的明加生理盐水注射液，注射前注意常规消毒穴位，先后用5号针头执笔式持针快速直刺任意一侧三阴交与对侧足三里皮下1.0～1.5寸，适当上下提插，行平补平泻手法，得气后（有酸胀感），回抽无血推注药液，每穴注射0.5～1ml，注射后按揉穴位1～2 min，效果显著，但对伴有前列腺肥大患者疗效不确切。本疗法治疗痔瘘术后尿潴留，结合了针灸和药物注射的双重疗效，作用累加，其作用机理可以清利下焦湿热、疏通局部经脉、缓解肛门疼痛，使膀胱气化功能正常，还能调节患者心理情绪，改善痔瘘术后盆腔神经功能，增强膀胱平滑肌收缩力，缓解尿道括约肌痉挛[4]。
4.4 留置导尿术：导尿法用以上方法无效时，可在严格无菌操作下施行导尿术。如留置导尿管应定时开放并在患者有尿意时及时拔除，以防尿路感染。
5讨论
尿潴留是肛肠病术后最常见的并发症之一，中医认为此病病机为膀胱气化不利，现代医学认为术后尿潴留常见原因是肛门术后伤口疼痛的刺激或神经阻滞麻醉，引起尿道括约肌反射性痉挛，导致排尿困难，少数中老年男性病人伴有前列腺增生，膀胱收缩无力，致尿道动力性梗阻增加排尿困难。另外还有人为、精神、心理、环境因素等影响，原因比较复杂。中西医结合治疗方法独特、简便、经济、灵活，无副作用，而且疗效显著，值得在临床上加以推广，尤其在基层医院，更显示出其独特优势，但仍需进一步更深入地研究，以便更广泛地应用于临床，为更多的患者解决病苦。
参考文献：
[1] 喻德洪，肛肠外科疾病问答【M】.上海科学技术出版社，1997年2月第2版，117。
[2] 杨兆民 刺法灸法学【M】 上海科学技术出版社 1996年1月第1版 第129页。
[3] 周凤仙 新斯的明穴位注射治疗痔疮术后尿潴留36例【J】 河北中医2003年1月第25卷第1期 44。
[4] 张广立针灸治疗肛肠病术后尿潴留150例临床观察【J】，中医药导报 2006年12月第12卷第12期 56、58。