透析导管继发上腔静脉阻塞综合征治疗总结

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【摘 要】 目的：探讨血透患者导管继发上腔静脉阻塞综合征的治療方法及疗效。方法：回顾性分析2014年11月至2018年6月本院收治的上腔静脉阻塞综合征患者23例，对患者诊疗结果进行分析。结果：23例患者成功行PTA治疗21例，腔内治疗失败2例。结论：血透导管继发上腔静脉阻塞综合征发生率高，腔内治疗安全、有效;导管类型、置入时间与位置与导管继发上腔静脉阻塞综合征发生密切相关;上腔静脉阻塞综合征开通后可选择导管置入或上肢新建内瘘。
【关键词】
透析导管;上腔静脉阻塞综合征;腔内治疗;通路选择
终末期肾病患者的治疗方法主要有血液净化、腹膜透析及肾移植，大多数患者选择血液净化治疗，血液净化患者中，中心静脉（锁骨下静脉、无名静脉及上腔静脉）狭窄率为25%～40%[1]。上腔静脉阻塞综合征（superior wena cava syndrome，SVCS）是各种原因导致的部分或完全上腔静脉阻塞从而引起头、颈、上肢和胸部静脉回流受阻、静脉压升高及侧支循 环形成而引起的一系列临床病征。
1 资料与方法
1.1 基本资料
回顾性分析2014年11月至2018年6月本院收治的上腔静脉阻塞综合征患者23例，患者均有中心静脉置管透析病史，其中11例患者有颈内静脉无隧道无涤纶套导管置入超过3个月，12例带涤纶套带隧道导管置入，两种导管均使用过患者4例，两个部位以上（右颈内、右颈外、右锁骨下、左颈内及左锁骨下静脉）置管史病人5例。23例患者入院以上肢内瘘维持透析14例，以带涤纶套带隧道导管维持透析5例，以无隧道无涤纶套导管维持透析2例，无维持透析通路者2例。3例患者带涤纶套带隧道导管尖端位于上腔静脉内合并急性血栓形成就诊，1例在更换带涤纶套带隧道导管时无法更换就诊，导管使用时间为3～23个月，平均发病时间14个月。
1.2 方法
患者均有上腔静脉阻塞综合征临床症状、体征，行增强CT或DSA造影明确诊断，根据症状、体征选择行非手术治疗或经皮血管球囊扩张成形术（PTA）对病变进行治疗，PTA后残存狭窄超过50%时行血管支架植入术（PTS），合并急性血栓形成患者选择溶栓、规律抗凝治疗，血栓消除后根据患者透析通路类型、年龄、预计生存期、血管资源情况选择再次行中心静脉导管置入术、自体动静脉内瘘成形术或上肢人工血管动静脉内瘘成形术维持血透治疗;腔内治疗失败病例随访患者临床症状、体征及复查CT或血管造影，对患者诊疗结果进行分析。
2 结果
23例患者成功行PTA治疗21例，其中5例植入支架;14例患者用原上肢动静脉内瘘维持透析，未置管过渡;6例患者新置入及更换右侧颈内静脉带涤纶套带隧道导管维持血液透析，4例在左侧上肢新建自体动静脉内瘘，均在3月后成熟使用拔除导管;2例患者分别在双上肢新建人工血管动静脉内瘘，2个月后成功使用人工血管动静脉内瘘并拔除中心静脉导管;1例患者在上腔静脉PTS后经右侧颈外静脉置入带涤纶套带隧道导管维持透析。腔内治疗失败2例，1例行下肢即穿型人工血管动静脉内瘘，1例行股静脉带涤纶套带隧道导管维持血液透析。23例患者随访1～42个月，1例患者在10d因并发多器官功能衰竭死亡，2例未行开通患者观察临床症状无加重。19例上肢内瘘患者在随访期间反应处理7例，平均通畅时间在12个月以上，再次出现临床症状时较首发时症状轻。
3 讨论
上腔静脉阻塞综合征也叫上腔静脉综合征，是上腔静脉部分或完全阻塞，造成上腔静脉系统血液回流受阻，静脉压升高，表现为面部及上肢水肿，颈部变粗，颈、胸部浅静脉怒张[2]。最常见的致病原因为胸腔内肿瘤压迫或侵犯上腔静脉，非肿瘤病变如慢性纤维性纵隔炎、纵隔真菌感染等，上腔静脉因长期放置导管导致血栓静脉炎亦为致病因素。
上腔静脉综合征分型：Ⅰ型：上腔静脉狭窄达到90%，上腔静脉、奇静脉血流方向正常;Ⅱ型：上腔静脉狭窄达到90%以上或完全阻塞，奇静脉血流方向正常;Ⅲ型，上腔静脉完全阻塞，奇静脉、半奇静脉血流逆向;Ⅳ型：上腔静脉、头臂静脉、奇静脉广泛阻塞，只有胸壁和腹壁侧支静脉开放[3]。患者的临床症状取决于临床分型，上腔静脉接受上半身静脉回流，同时通过奇静脉、胸廓内静脉、椎静脉从等与下腔静脉形成侧枝循环，其中以奇静脉系统最重要。侧支循环的建立对静脉性淤血结局和预后意义重大，良性上腔静脉综合征有足够的时间建立较充分的侧支循环。基于此我们在处理上腔静脉综合征后及时建立上肢动静脉内瘘，新建内瘘均成功使用维持血液透析，原上肢有动静脉内瘘者在干预上腔静脉后，维持通畅时间由于其他部位中心静脉病变，且再次出现症状时较首次为轻，这与开通处理上腔静脉后发生再狭窄或闭塞是侧支循环的充分建立有关[4]。
上腔静脉综合征的治疗主要有保守治疗、血管腔内治疗及外科手术治疗，因血透患者基础病多，麻醉风险及外科手术风险较大，目前血管腔内治疗为首选治疗方法，腔内治疗主要有血管腔内球囊扩张成形术（PTA）和支架植入术（PTS），可及时有效缓解临床症状。临床中也有相关研究表明，需要重视原位狭窄复发、血管内膜增生、血管穿孔以及支架错置和血管内移位。在近些年临床中血液透析CVC治疗相关SVCA患者，绝大多数都由于患者自身外周血管条件相对较差，出现多次造痿失败情况，对SVCS的临床治疗势必然需要考虑血透通路的利用及需要[5]。成功处理上腔静脉综合征后需结合患者年龄、预计生存期、基础疾病情况血管资源条件及血管通路情况进一步选择建立维持血液透析通路，我们认为在建立良好通畅的回流静脉通道后，无论新建自体动静脉内瘘或人工血管动静脉内瘘，均可达到成熟使用的目标，当上腔静脉再次发生病变时，侧支循环已充分建立及开放，对内瘘通畅影响较小。
针对上腔静脉综合征腔内治疗失败病例，可考虑股静脉置管、下肢动静脉痿等其他下腔静脉通路建立新的血液透析通路。在近年来一种新型的皮下导管装置HeRO血管通路，有效为上肢血管资源耗竭开辟了新的治疗途径，经由移植血管部分及组成静脉留出道，通过相连皮下隧道，在一端与肱动脉相连，在另一端与汇入右心房，有效避免发生中心静脉病变，同时也为理想手术感染率减少奠定基础。
综上所述，血透导管继发上腔静脉阻塞综合征发生率高，经本次研究表明腔内治疗安全、有效;导管类型、置入时间与位置与导管继发上腔静脉阻塞综合征发生密切相关;上腔静脉阻塞综合征开通后可选择导管置入或上肢新建内瘘。
参考文献
[1] 冯哲敏，周兵.介入治疗上腔静脉阻塞综合征1例[J].肿瘤学杂志，2017，23（09）：834-836.
[2] 曾剑，喻风雷，刘文亮.手术治疗右上纵隔肿瘤伴上腔静脉阻塞综合征的临床分析[J].当代医学，2017，23（16）：18-21.
[3] 李曾，徐凯，侯金香.肝静脉型布-加综合征与肝窦阻塞综合征的CE-MRA鉴别诊断[J].中国CT和MRI杂志，2014，12（08）：95-98.
[4] 盛凯，王娟，汪晴晴，等.肺癌伴上腔静脉阻塞综合征患者的护理体会[J].安徽卫生职业技术学院学报，2013，12（01）：68-69，71.
[5] 张余，牟玮，周石，等.上腔静脉阻塞综合征血管腔内治疗的临床应用[J].当代医学，2012，18（28）：14-15.